Mẫu số: 01/BVMTBan hành kèm theo Thông tư số 156 /2013/TT-BTC ngày 06/11/2013của Bộ Tài chính
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
[01] Kỳ tính thuế: Tháng.... năm …….....
[02] Lần đầu * [03] Bổ sung lần thứ *
[04] Người nộp thuế :.................................................................................................
[05] Mã số thuế: ..........................................................................................................
[06] Địa chỉ: ...............................................................................................................
[07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: ............................................
[09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: ..........................
[12] Số tài khoản: ........................... [13] tại Ngân hàng / KBNN:..........................
[14] Nghề nghiệp/ lĩnh vực hoạt động, kinh doanh chính :............................................. [15] Văn bản uỷ quyền:
[16] Đại lý thuế (nếu có) :.............................................................................................
[17] Mã số thuế:...........................................................................................................
[18] Địa chỉ: ...............................................................................................................
[19] Quận/huyện: ................... [20] Tỉnh/Thành phố: ............................................
[21] Điện thoại: ..................... [22] Fax: .................. [23] Email: ..........................
[24] Hợp đồng đại lý thuế: Số :...........................ngày .............................................
|
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam |
|||||
|
STT |
Loại khoáng sản |
Số lượng khoáng sản |
Mức phí |
Số phí phải nộp trong kỳ |
|
|
Đơn vị tính |
Số lượng |
||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) = (4) x (5) |
|
I |
Khoáng sản do cơ sở tự khai thác: |
|
|
|
|
|
1 |
............. |
|
|
|
|
|
2 |
............. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Khoáng sản do cơ sở thu mua nộp thay người khai thác |
|
|
|
|
|
1 |
................ |
|
|
|
|
|
2 |
............... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng: |
|
||||
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.
|
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số:
|
....., Ngày......... tháng........... năm.......... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))
|
|
|
|
